Familieterapi, forældreundersøgelser og PPT

 

Af Christian A. Ferrer, lektor emer., cand.pæd.psych., cand.mag., Odense, og Axel B. Lumholt, cand.psych. (aut.), specialist og supervisor i børnepsykologi og psykoterapi, Sorø.

I 2003 udkom en ny dansk test (Westh, 2003a; Westh, 2003b), nemlig Parents’ Preference Test, som i tiden omkring udgivelsen også blev omtalt udførligt i dette blad (Westh, 2003c). Erfaringerne begynder nu at samle sig, og denne artikel skal ses som faglige refleksioner hos dens forfattere over testens brug i vore dag- og faglige gøremål.

PPT kort opsummeret
Ganske kort udtrykt søger testen at beskrive forældres forestillinger om deres forældreskab, afdækket via forældrestilsdimensioner. Testen er billedbaseret og multiple choice-orienteret, således at forstå, at der er 24 items, som hver består af et stort "tema-billede", hvor testpersonen har mulighed for at konstatere, om dette handler om eksempelvis en skovtur eller en madlavningssituation, samt fire små "valg-billeder", hvoraf testpersonen skal vælge det billede, der bedst repræsenterer den adfærd, vedkommende ville udvise i en tilsvarende situation. Testpersonens valg noteres på et scoringsark, hvor tester dels afkrydser det valgte billede, dels noterer testpersonens begrundelse for valget. Scoringsarkets data indtastes derefter i et web-baseret computerprogram, som beregner resultaterne i forhold til PPTs fire dimensioner: Energi, Opmærksomhed, Indlevelse og Regulering.
Energi beskrives her som det kontinuum, hvor man i den ene ende er aktiv, i  den anden afventende i forhold til barnet: er det far, der foreslår en gang fodbold (aktivt), eller venter han på sønnekes opfordring, som han så glad går med på (passivt - i positivt lys)? Opmærksomheds-kontinuet handler om dennes fokus: er man mest opmærksom på barnet eller på sig selv? Den tredje dimension er Indlevelse, som i PPT varierer mellem at være tanke- og følelsesorienteret; og endelig kommer Regulering, som søger at afdække, hvorvidt ens opdragelsestiltag primært baserer sig på fasttømrede regler eller på situationen.
Ud fra disse fire vinkler genereres en forældrestilsprofil, som så sammen med observationer, grundig analyse af de begrundede udsagn og andre tests danner grundlag for de videre samtaler med forældrene samt senere gerne også netværket om, hvordan hver enkelt forholder sig mest hensigtsmæssigt (se Westh 2004a for en nærmere beskrivelse af hans egen, dybdesystemiske familiebehandlingsmodel Family Dynamics).

Det virker!
Vore erfaringer fra foreløbig godt et års arbejde med PPT er bestemt gode. Dimensionerne er relevante i praksis og giver et godt afsæt for samtaler med dels enlige forældre om deres stil, dels par om samspillet mellem deres stil - og mellem det, de selv oplever som deres stil, og det, deres partner oplever som deres stil (hvilket undertiden kan være særdeles forskelligt!). Ekstra fine nuancer kommer til, når denne kvantitativiserede tilgang holdes op mod et kvalitativ analyse af respondenternes begrundelser – men mere herom senere.
Vort indtryk er, at billederne grundlæggende tolkes, som de er ment; der er dog enkeltafvigelser, men disse virker ikke tilfældige, men snarere klinisk betydningsfulde som udtryk for tanker, der fylder meget hos den enkelte (projektion).
Ofte bruger nogle af klienterne de første par items til at afsøge valgmulighederne en del, tilsyneladende i en søgen efter det "rigtige" svar. Forarbejdet med testens udvikling bevirker imidlertid, at alle billederne faktisk fremstår som værende varme og positivt indlevelige, og de kommer dermed til at bekræfte psykologens udsagn om, at der jo ikke er nogen rigtige eller forkerte valg – kun valg, der er udtryk for forskelligheder i den voksnes tilgang til det at udfylde forældrerollen. 
Dette betyder da også, at klienterne mestendels slapper af ved item tre, og at testen faktisk oftest gennemføres i en god stemning. Der er tilfælde, hvor klienten selv ved item tyve retter sit første valg og derefter forklarer, hvorfor det andet blot er én ud af flere muligheder, mens vedkommende ser meget opmærksomt på psykologens ansigt; men også dette er erfaringsmæssigt særdeles klinisk signifikant og er således et vigtigt element i testens samlede resultatmængde.

Klienternes svar
Det er meget vigtigt at notere sig klientens svar (samt naturligvis ens egne kliniske observationer) omhyggeligt, da de udgør et skatkammer af kvalitativt projektivt materiale. Når klienten eksempelvis indleder sin valg- og verbaliseringsrunde ved et item med at fravælge tre billeder på lige så mange sekunder med ordene "Dét er forbudt - dét er forbudt - og dét er forbudt", kommer det ikke som den store overraskelse, at det sidste tilbageværende billede får en regelorienteret begrundelse – og den gryende mistanke om, at vedkommende generelt befinder sig i yderfeltet i den regelbundne ende af Reguleringsdimensionen, bekræftes af den efterfølgende computerscoring.
I andre tilfælde ses eksempler på, at moderen fortæller, at "[j]eg er den type, der ... [m]en jeg er BLEVET den type, der ..., fordi Kasper ikke vil have ...", hvilket passer til det indtryk, man får, når man senere får at vide, at barnet har oplevet nogle få fysiske afstraffelser, hvor moderen har anmodet stedfaderen om at foretage disse.
Samtidig er udsagnene af stor betydning i det praktiske arbejde med klienterne. Der er jo i de familieterapeutiske sammenhænge en klientgruppe af en vis størrelse, hvor den grafiske repræsentation af forældreprofilen sat op med fire kontinua ganske vist forlener tilbagemeldingen med en aura af uomtvistelighed og autoritet, men ikke gør dem ganske klart, hvad det egentlig er, de gør eller ikke gør. Her kommer et udvalg af deres egne sætninger til uvurderlig nytte som konkrete eksempler, ligesom profilen både illustreres og nuanceres via resultaterne fra de udover testen foretagne observationer af familien i regulært samspil.
I nogle tilfælde kan man konstatere, at eksempelvis regelbundetheden viser sig fint i praksis, hvorefter man kan tage op, hvilke konsekvenser dette så får - en af hvilke kunne være tydelighed og forudsigelighed. I andre tilfælde kan man konstatere, at klienten under testen træffer valg, der peger i retning af regelbundethed, og netop også bekræfter, at det er sådan, vedkommende ser sig selv - mens den observerede praksis viser, at vedkommende i virkeligheden i meget høj grad er situationsbundet.
Dette får naturligvis også konsekvenser. En af dem kunne være, at barnet hører en imponerende mængde regler formuleret af forældrene, men samtidig ser, at den samme regel aldrig er i brug i den samme situation to gange. Det kan føre til ikke blot forvirring, men også resignation hos barnet - hvilket forældrene umiddelbart kan have svært ved at forstå, når de nu er så grundige med at forklare, hvordan verden er skruet sammen!

Den kvalitative vinkel
Westh (2004b) peger i retning af en gryende systematiseret kvalitativ tilgang, som er udsprunget af testudviklingserfaringerne for, at selvom én dimension (foruden aktivitet, som er allestedsnærværende) er dominerende i hvert item, er de to andre alligevel til stede i kulisserne (Westh, 2003b). Denne tilgang består i at "kode" hvert verbalsvar i forhold til, hvilken dimension (og hvilken ende af det relevante kontinuum) der synes at være dominerende.
En afprøvning af denne tilgang på en klient med emotionelt ustabile træk førte til følgende interessante observation: Selve vedkommendes valg gav stort udsving i retning af følelsesmæssig indlevelse, mens en verbalanalyse fremhævede indlevelse som en meget dominerende dimension - vel at mærke i ekstremt tankebaseret udgave! Barnets tænkning havde generelt en del disorganiserede træk, hvilket i en Rorschach bl.a. viste sig ved det usædvanlige fænomen, at barnet i samme svar havde en figur, der vendte i to retninger - på samme tid! Således var eksempelvis den del af stimulus, der udgjorde hovedet, identisk med den del, der udgjorde fødderne i den projicerede figur - uden at dette af barnet oplevedes som modsætningsfyldt eller gav barnet anledning til at bevæge sig mod et valg.
Det er vanskeligt at undgå den mistanke, at klientens ekstremt tankemæssige verbaliseringer i forhold til den lige så ekstremt følelsesdominerede indlevelse må give anledning til beskrivelser, der er uophørligt foranderlige, og hvor modsætninger forekommer så tit og tæt, at verbaliseret logik for det lyttende barn må forekomme ganske irrelevant som redskab for beskrivelse og forståelse af barnet og resten af verden.

PPT og forældreevneuss.
PPT kan med fordel være et værktøj også i en forældrekompetenceundersøgelse. Sådanne undersøgelser kan udføres på  forskellige måder, hvor den vigtigste tradition synes at være, at den forudsætter en observation af virkeligt forekommende samspil mellem forældrene og barnet. Samtidig er der også en tilbøjelighed til testning, typisk med Rorschach, WAIS-R og en række andre kognitive og projektive tests. Her kan PPT med fordel indgå som nuancering og objektivisering af observationer, men også som afsæt for klarifikationer af betydningen af de data, der forekommer i observationerne. Da PPT lidt firkantet sagt er en imødekommende og rummende test, er den faktisk også velegnet til at understøtte dannelsen af en investigativ alliance, hvilket jo i forældrekompetencesager på ingen måde er let at sikre - hvortil kommer den berømte face validity (Westh, 2003c), som for testpersonen kommer til at betyde, at testen faktisk opleves som yderst relevant i forhold til det, der skal undersøges (hvorimod de snart traditionelle danske sommeravisartikler om blækklatters relevans, kombineret med indledningsspørgsmålet ”Har du hørt om, eller måske prøvet, den såkaldte Rorschach-test?”, kan føre til en uhensigtsmæssig start på et udredningsforløb).

Hawthorne-effekten
Man må ikke glemme, at Hawthorne-effekten gør sig gældende ved enhver testprocedure - og det gælder også for denne. Således vil enhver familie, der undergår udredningsarbejde (også via genogram, Livets Elv etc.), i sig selv forandres ved selve  belysningsprocessen; men det forekommer os, at forandringerne ikke er uafhængige af belysningens art. Hvis man i en familie kigger nærmere på barnet, vil forældrene i såvel tanker som adfærd holde fast i, at det er barnet, der har et problem; og hvis man kigger på familiens roller, vil alle blive opmærksom på dette felt.
Det er vort indtryk (hvilket er svært at kvantificere), at forældre, der har været igennem PPT, er tilbøjelige til i efterfølgende samtaler (efter evne) at tale mere om deres egen (og evt. deres partners) måde at være forældre på. Dette skyldes dels selve PPT-forløbet, men dels nok også testens gennemført rummelige, imødekommende og konkret virkelighedsnære billeder, som netop fjerner fornemmelsen af at være tæt på forkertheden (der jo ikke ligger langt fra fordømtheden), hvilket bevirker, at forældrene sænker paraderne og således er villige til af sig selv både at tænke over og tale om hensigtsmæssighed i det praktiske forældrearbejde.

”Det kommer an på ...”
Det er naturligvis ikke altid ubegrundet, når forældrene indleder deres svar med ordene: ”Det kommer an på …”. Undvigelserne frasorteret er det reelt nok at overveje, om der er situationer, som fører til, at man rent faktisk vil foretage specifikke og velbegrundede andre valg end ”hovedvalget”, ligesom de mest aktuelle erfaringer ikke kan undgå at spille ind (eksempelvis forudgående samvær hos den anden forælder, hvis medicinering måske synes at vise begyndende tegn på opdateringsbehov).
I forlængelse af de situationelle faktorer må naturligvis nævnes de individbetingede. Børn er jo forskellige, og et velreflekteret forældrepar vil følgelig kunne indvende, at de i forhold til barn A ville vælge billede 2, mens billede 4 ville være det rigtige i forhold til barn B – et forhold, hvis relevans mangedobles, når et af børnene eksempelvis kæmper med en neuralt betinget særproblematik.
Hermed være på ingen måde sagt, at testen ikke lader sig anvende, men at den som alle andre tests naturligvis skal anvendes med refleksionsbaseret skøn. I nogle af de ovenstående situationer kunne det eksempelvis være relevant at møde klientens tvivl med en vejledning om at vælge det, som vedkommende ”normalt” ville vælge, mens andre – og især de individorienterede variationer – kunne lægge op til, at hele testen faktisk tages to gange, således at forældrestilforskellene i forhold til børnene også afdækkes. At dette kan være tidrøvende i familier med kognitivt veludrustede forældre og fire børn, er så en anden sag.

Individuelle særpræg
På den individorienterede front kan det ske, at der forekommer klienter, som kan have besvær med at tolke og forstå de illustrerede billesituationer i testmaterialet. Det kan dreje sig om personer, der har vanskeligheder med at kunne aflæse mimik, kropssprog, intentionel adfærd o. lign. Denne klientgruppe har, viser det sig, brug for en ekstra grundig og uddybende instruktion til billedmaterialet – en instruktion, der således rækker ud over den i vejledningen til testen givne, og som derved indebærer en implicit risiko for, at testeren bliver mere styrende i sin vejledning til opgaverne, end det egentlig er forudsat - også i scoringsgrundlaget for testen. Her er det af central betydning, at testeren er sig sin indflydelse bevidst og bestræber sig for at fastholde neutraliteten. Men en sådan uddybende instruktion kan for disse klienter være en forudsætning for, at de vil kunne medvirke og kooperere.
I forlængelse heraf skal det for god ordens skyld præciseres, at det jo er individer, man tester, sådan at forstå, at det ikke er relationen, man tester, men individets opfattelse af dets (og partnerens) måde at indgå i relationen på - hvilket naturligvis (med)resulterer i relationens beskaffenhed.

 

PPT i hverdagspraksis - case # 1
PPT er her anvendt i en familie bestående af en far på 44 år, en mor på 35 år og tre børn på henholdsvis 9, 13 og 15 år, hvoraf den yngste er en pige og de to andre drenge.
Familien er henvist med henblik på iværksættelse af familieterapeutisk støtte, da den ældste dreng udviser massive trivsels- og udviklingsproblemer, og da dette gennem en længere periode har medvirket til at eskalere samspilsvanskelighederne mellem forældrene.
PPT indgår her som et led i den samlede udredning af samspilsproblematikken i familien, ligesom testen er tiltænkt en bevidsthedsskabende funktion i relation til forældrene. Der gennemføres derfor testning af, hvorledes hver af forældrene vil vælge at agere i de konkrete billedsituationer, samt af deres forventninger til den andens ageren.
Samstemmende for forældrenes profiler på PPT viser det sig, at det drejer sig om to meget aktive og engagerede forældre, der begge i dominerende grad er fokuserede på børnene i familien. Denne fokuseren har en sådan karakter, at forældrene ikke levner den tilstrækkelige opmærksomhed til hinanden – med en deraf følgende oplevelse af ensomhed og at være alene om opgaverne hos begge forældre. Samtidig viser testen, at den ene af forældrene i sin regulering er udpræget regelorienteret, hvor den anden forælder samtidig er udpræget situationsorienteret. Begge forældre er samtidig ekstremt følelsesorienterede i deres indlevelse.        
Deres indbyrdes oplevelse af hinandens måde at agere på i familien er for begges vedkommende den enkeltes egen oplevelse, hvor blot karakteren og graden af den anden opleves som værende mere ekstrem i forhold til, hvad den enkelte selv ville vurdere. 
På baggrund af PPT skabes bevidsthed om nogle særdeles centrale arbejdspunkter i det terapeutiske arbejde i familien.
Nogle af disse bliver:
- At forsøge at styrke de mere logiske og fornuftsbetonede elementer i forældrenes indlevelse og dermed at svække den udprægede følelsesbestemte styring.
- At forsøge at skabe en større balance i reguleringen af børnenes adfærd, således at regler i større grad nuanceres set i relation til aktuelt givne situation, samtidig med at der kan holdes fast i en vis grad af regelbundethed, forudsigelighed og gennemskuelighed for såvel børn som voksne.
- At hjælpe forældrene til i større grad igen at få fokus på deres eget indbyrdes forhold og på hinanden som partnere – og dermed også sætte børnene fri til i større grad selv at kunne gøre sig egne erfaringer.
På grund af PPTs umiddelbart indlysende og meget konkrete karakter viser disse arbejdspunkter sig åbenlyse, umiddelbart tilgængelige og forståelige for såvel forældrene som for familieterapeuterne - egentlig, må man sige, samtidig også på et ret konkretiserbart plan for alle parter.    
Den umiddelbare fælles forståelse af den ved hjælp af PPT belyste problematik medvirker i denne familie til at åbne døren til arbejdet med udvikling og forandring, ligesom problematikken for den involverede kommunale sagsbehandler også viser sig let tilgængelig og umiddelbart forståelig.
Samtidig giver beskrivelsen af samspilsvanskelighederne som her ved hjælp af bl.a. PPT umiddelbart let tilgængelige måleparametre med hensyn til at kunne dokumentere en udvikling og forandring i familiens liv. 
Eksistensen af de nævnte modsætninger i forældrenes stil på det ubevidste plan resulterer i en indbyrdes kamp mellem de voksne – en kamp om at være den ”rigtige”, den mest forstående, den mest hensigtsmæssigt opdragende, den ”bedste forælder” – og i forvirring hos børnene.
Klarificeringen og bevidstgørelsen hos de voksne om disse fænomener og deres betydning for børnene viser sig at kunne anvendes til starte en proces, der kan føre hen imod en større grad af fællesskab med inddragelse at de stærke sider i forskellighederne hos de to – en proces med gensidig udveksling af motiver, deres baggrund, de fælles erfaringer og den enkelte voksnes egne livserfaringer (fra egen opvækst). Denne proces viser sig at tage brodden ud af den indbyrdes kamp mellem de to forældre: behovet for at kæmpe om at være bedst forsvinder og erstattes af behovet for at finde et større fællesskab og for at skabe en større grad af harmoni. For familiens børn medfører dette en større grad af oplevet tydelighed og entydighed i forældrenes måde at være opdragere på – og dermed også en større grad af tryghed. Tydeliggørelsen af forældrenes nye ”strategier” og deres baggrund var i denne sammenhæng af central betydning for børnenes accept af og tillid til ”det nye styre” i familien.

PPT i hverdagspraksis - case # 2
I en anden familie giver faderens adfærd og måde at møde testmaterialet på – sammenholdt med hans testprofil – anledning til at anbefale og gennemføre en mere gennemgribende personlighedsundersøgelse af ham.
Ved PPT fremstår den pågældende fader som værende yderst aktiv i forhold til familiens børn, hvor han samtidig i udpræget grad er fokuseret på barnet – og med en påfaldende ekstrem grad af følelsesorienteret indlevelse samt lige så påfaldende regelorienteret regulering. Denne modstilling er vi nu begyndt at betragte som et fingerpeg i retning af, at respondentens personlighedsstruktur kan rumme fascinerende aspekter.
Han fremstår med andre ord som værende aktiv og initiativtagende med en sensitiv og ulogisk indlevelse samt en udtalt principfasthed – som antydet ude i de mere nuancefri zoner.
Hans adfærd i testsituationen, komplementeret af disse karakteristika fra PPT, giver anledning til overvejelser og mistanke om en personlighedsforstyrrelse af en mere karakterafvigende type, hvilket bekræftes af den efterfølgende mere omfattende personlighedsundersøgelse af faderen.
I denne sammenhæng viser PPT sig at kunne indgå som et godt bidrag i argumentationen for behovet for at iværksætte andre foranstaltninger, som ikke tager deres udgangspunkt i arbejdet med den familiedynamiske proces, men som sigter mod en anbringelse.

Anvendelse i en familieterapeutisk kontekst.
Suppleret med andre relevante personlighedstests og samspilsobservationer får man med anvendelsen af PPT et bredere og mere konkret billede af de voksnes personlighed og funktion i rollen som forældre – et indtryk af deres forestillinger om, hvorledes de agerer/vil agere i nogle for familiens liv centrale samspilssituationer med børnene.
Da klienterne er med til direkte at samtale om de konkret illustrerede situationer fra dagligdagen, som disse udspiller sig i testmaterialet, får man som terapeut et direkte operationelt ”værktøj” i hånden, hvor det også bliver muligt at arbejde sig rundt i niveauerne:
- Det specifikke versus det generelle i familiens samspil samt den voksnes bidrag til dette og indflydelse herpå.
- Refleksioner af typen ”når du gør P, så virker det Q” bliver tilgængelige og fører direkte frem til mulige ændringer i form af perspektiver såsom ”hvis du i stedet gjorde X, så ville det virke Y”.
- Samtaler om intentioner og handlen i praksis bliver let tilgængelige. Spørgsmål som: ”Hvad er dine hensigter?”, ”Hvordan hænger dine hensigter sammen med dine handlinger?” og ”Hvordan ser det ud til at virke, det du gør?” ligger lige for ved efterbearbejdningen af PPT sammen med familien.  
Sådanne refleksioner er centrale i en forandrings- og udviklingsproces.
Samtidig kommer dialogen om resultaterne ved anvendelsen af PPT til at virke som en direkte invitation til at tale om temaer som ”Hvor har du mon din forældrestil fra?” og ”Hvordan har du selv oplevet at blive mødt med en sådan stil som barn?”.
Efterbearbejdningen af PPT lægger dermed direkte op til en indsigtsgivende og erkendelsesfremmende proces, der kan medvirke til at katalysere forandring hos de voksne, ikke mindst i deres forældreskabsforvaltning.
PPT bliver anvendt således en direkte ”døråbner” for en familie- og individualterapeutisk proces, hvor også børnene i samtaleforløbet får mulighed for at bidrage med deres oplevelser af mødet med forældrenes stil, som denne praktiseres i familien.
I familier med megen modstand, og hvor fortrængning og benægten hersker, kan samtalen om PPT komme til at virke åbnende, da man i denne samtale har mulighed for at gå bag om modstanden, ligesom fortrængning og benægten bliver mindre vigtig at holde fast i på grund af den rummelige og accepterende dialog omkring det at være forskellig. PPT udgør således også et væsentligt bidrag i kraft af sit potentiale for kraftig reduktion af skyld- og angstforestillinger i forbindelse med praktiseringen af forældreskabet.

Konklusion
I vort felt (familieterapi og -udredning) synes testen faktisk i vidt omfang at levere den vare, den lover - nemlig en mulighed for at levere en skitse af forældrenes oplevelse af sig selv som forældre, kombineret med et brugbart afsæt for i tryghed at drøfte forældrestil i teori og  praksis og herudfra i samspil med forældrene planlægge det forløb, der kan ændre forældrenes forældreskab i den ønskede retning. Men den giver også et grundlag for en forståelse af, hvorledes den oplevede forældrestil spiller sammen med den udviste forældrestil, hvilket jo er nok så væsentligt.
Den rummer ganske som bilkørsel mange muligheder, men også en del farer – og det er vigtigt her at erindre den fine pointe fra den første ”Karate Kid”-film: et kørekort (læs: en certificering) kan aldrig erstatte øjet, øret og hjernen!
Testen kan bestemt heller ikke erstatte observationer, men den kan dels reducere deres antal, dels opkvalificere og nuancere resultaterne samt tilføje nye, væsentlige dimensioner og dermed give nye indfaldsvinkler til arbejdet med dynamikken og samspillet i familien - og i vidt omfang korroborere dem, ikke mindst over for forældrene.

Anvendt litteratur:
Westh, F. (2003a). Parents Preference Test - PPT. København: Westh Development & Psykologisk Forlag A/S
Westh, F. (2003b). Parents Preference Test - PPT. Vejledning. København: Westh Development & Psykologisk Forlag A/S
Westh, F. (2003c). Familiebilleder. I Psykolog Nyt, #11/2003, ss. 14-17.
Westh, F. (2004a). At bygge et hus. I Psykolog Nyt, #10/2004, ss. 8-12.
Westh, F. (2004b). Personlig kommunikation. København, oktober 2004.